Verlaufsbeobachtung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im spezialisierten kardiologisch-ambulanten Versorgungsbereich
Kardiologische Praxis
Dr. Jens Placke
Südring 81 · 18059 Rostock
www.praxis-placke.de
Präambel
Die Herzinsuffizienz ist ein Syndrom mit unterschiedlicher Beteiligung vieler Erkrankungen wie der KHK und struktureller Herzerkrankungen. Sie wird in den nächsten Jahren auf Grund demographischer Entwicklungen an Bedeutung weiter zunehmen und sich als das gesundheitliche Hauptproblem internistisch-kardiologischer Erkrankungen weiter herauskristallisieren. Diagnostik und Therapie gestalten sich dabei zunehmend komplex, so dass viele Patienten einer stationären Behandlung zugewiesen werden.
Auf der anderen Seite ist belegt, dass jeder wegen kardialer Dekompensation notwendige Krankenhausaufenthalt die Prognose der Patienten verschlechtert, obwohl eine nicht selten erst hier initiierte leitliniengerechte Medikation bzw. Implantationen von Devices wie die CRT- P/D Geräten bis hin zur linksventrikulären Unterstützung (LVAD) positive Effekte auf die Prognose belegt haben. Hier scheint ein Paradoxon vorzuliegen, das möglicherweise durch eine geeignetere ambulante Versorgung mit entsprechend optimaler intersektoraler Vernetzung „entschlüsselt“ werden könnte.
Ziele / Fragestellungen
Der Verlauf einer Herzinsuffizienz ist in aller Regel progredient und führt nicht selten zu wiederholten stationären Klinikaufenthalten.
Mittels ausgewählter Parameter und diagnostischer Hilfen soll daher die Progression der Erkrankung frühzeitig erkannt werden, um eine zeitlich optimale Indikationsstellung weiterführender diagnostischer und oder therapeutischer Maßnahmen zu realisieren.
Wesentliches Ziel dabei ist es, durch ein rechtzeitiges Erkennen und Intervenieren kardiale Dekompensationen zu vermeiden, Notfallentscheidungen zu reduzieren und so Patienten vermehrt im ambulanten Bereich belassen zu können.
Dabei soll durch eine Analyse verschiedener Paramater i.R. einer Registerauswertung untersucht werden, inwieweit diese Ziele erreicht werden können und ob es „Cut-Off“- Daten bzw. auch Kombinationen aus diesen gibt, die diagnostische und therapeutische Prozesse triggern oder diese Entscheidungen frühzeitig triggern sollten.
Patienten-Einschluss
Konsekutiv alle Patienten mit NYHA III, EF < 0,40 oder HpEF mit erhöhtem NTproBNP.
Betrachtet wird sowohl der Querschnitt als auch der Jahreslängsschnitt eine NYHA-III-Kohorte in einem Betreuungssystem (Praxis oder HFU-Ambulanz mit enger Patientenbindung).
Methodik
Konsekutiv alle Patienten mit NYHA III, EF < 0,40 oder HpEF mit erhöhtem NTproBNP.
Betrachtet wird sowohl der Querschnitt als auch der Jahreslängsschnitt eine NYHA-III-Kohorte in einem Betreuungssystem (Praxis oder HFU-Ambulanz mit enger Patientenbindung).
Dabei erfolgt
- ¼jährlich die Erfassung von Medikation, NTproBNP und HF-Labor (Krea, Harnstoff, Bilirubin, GFR, Elektrolyte, NT pro BNP,… )
- 1/2jährliche echokardiographische Kontrolle der EF
- Zusätzlich wird wöchentlich eine HF-Nurse-geführte Telefonvisite (Dyspnoe, Körpergewicht, Müdigkeit, Belastbarkeit, Stimmung, etc.…) durchgeführt.
- Zudem erfolgt ein psychologisches Assessment, um die Entwicklung einer nicht selten bei diesen Patienten auftretenden Depression zu erkennen (PHQ2).
Auszuwertende Parameter:
- Verschlechterung der Herzinsuffizienz durch Beurteilung der HF-Telefonvisite
- Abfall oder Verbesserung der EF
- Tachykardes Vorhofflimmern, neu aufgetretenes Vorhofflimmern
- NT-pro BNP Verlauf
- Anstieg Bilirubin
- Anstieg Kreatinin und Harnstoff und/ oder Abfall der GFR
- Auftreten einer Depression
Die weitere Steuerung bzw. diagnostische und therapeutische Empfehlungen werden entsprechend der durch Leitlinienevidenz geprägten SOP durch das Praxisteam vorgenommen.
Im Rahmen der leitliniengerechten Betreuung erfolgt eine Prüfung der optimalen medikamentösen und technischen Therapie sowie eine frühzeitige Aufklärung des Patienten über weitere Möglichkeiten.
Bei negativer Abweichung der gemonitorten Parameter i.S. einer Progression der Herzinsuffizienz wird versucht, die ambulante Betreuung zu intensivieren (Anpassung der Medikation, Empfehlung zur Lebensführung, z.B. des Trinkverhaltens).
Bei fehlender Regression oder weiterer Progression der Herzinsuffizienz wird die Indikation zu einer tagesklinischen oder stationären Betreuung überprüft und ggf. gestellt.
Weitere Analyse
Es wird davon ausgegangen, dass nach Einschluss oder Erstkontakt Maßnahmen am Patienten vorgenommen werden bzw. werden müssen, die einer leitliniengerechten Diagnostik und Therapie entsprechen, so dass die eigentliche Verlaufsanalyse erst nach (14 Tage) diesen Erstmaßnahmen erfolgt.
Es wird analysiert, wie oft Patienten durch eine geeignete Interventionen in der ambulanten Betreuung verblieben sind und wie oft Patienten in den tagesklinischen Bereich bzw. in den stationären Bereich überführt werden mussten.
Darüber hinaus soll durch eine Auswertung der entstehenden Registerdaten überprüft werden, ob und wenn ja, welche Einzelparameter oder klinischen Konstellationen zu diesen Entscheidungen geführt haben.